23 oktober 2012

Ultraljudsfall 1 - Torsio testis

Det är stor skillnad på ultraljud i diagnostiskt syfte eller "bedside bedömning". Diagnostik hör till tränade röntgenläkare som kan skilja på olika typer tumörer i testikeln eller diagnosera varicocele genom att titta på blodflödet. En akutläkare är framför allt intresserad av akuta och livshotande tillstånd som måste veriferas eller uteslutas snabbt, "rule in" eller "rule out". Ett exempel om detta är torsio testis, något som måste behandlas inom timmar och har inte bara i Sverige utan även andra länder missats av även erfarna läkare med stort obehag för patienten som då förlorar en testikel för livstid.

En ung patient kommer in med plötsligt tillkommen smärta i vänster testikel och några timmar senare feberkänsla. Smärtan är konstant och blir inte mindre vid att ligga ner. Testikeln har även blivit svullen tycker patienten. Vid undersökning är den synligt större än den högra, diffust ömmande men inte som förväntat vid torsio där patienten hoppar i taket vid minsta rörelse. Testikeln är dessutom inte stenhård men heller inte mjuk. CRP är 60. Kremaster reflex ger inget avgörande utslag på varken höger eller vänster sida.

Efter att urologkliniken flyttades till nästa sjukhus har akut skrotum blivit mycket svårhanterad då vi har inte direkt tillgång till urolog för att konsultera direkt. Enligt lokalt PM skall alla misstänkta torsio testis köras akut med ambulans (prio 1, dvs. blåljus) till det andra sjukhuset för akut bedömning. Således ställs läkaren inför en svår situation om hen inte är klar på sin bedömning. Vissa patienter även vägrar köras akut med ambulans för de tycker det är överdrivet och löjligt, läkaren får då ta ansvar för det omöjliga - att utesluta eller misstänka torsio med endast klinisk bedömning.

Röntgenläkare är kontaktad men vägrar göra undersökningen, säger att det är en klinisk diagnos och om misstänket verkligen finns så skall patient till urologen för bedömning. Tack och hej!

Undertecknad har aldrig tidigare bedömt torsio testis men fått beskrivning av urologkollega om att det räcker att se det minsta blodflöde och vid tvekan kan bilden alltid jämföras med den osjuka testikeln. Testikeln ligger under huden och är således lätt att komma åt.

Ultraljuden hämtas. Linär prob används och med Doppler flöde ses följande bilder.

Höger testikel


Vänster testikel
Inte bara ser vi blodflöde i båda testiklar utan också tecken på "hyperemi" (ökat blodflöde) i den vänstra - diagnosen är således solklar och stämmer väl med differentialdiagnosen: orkit. Patienten går hem med antibiotika och planerad uppföljning av urologen om några dagar. Själva undersökningen tog <2 minuter att göra!

Diskussion
Ultraljud är i vissa fall mycket lätt att göra - bilden på skärmen motsvarar det tittade området i realtid och skiljer sig således från "trial and error" processen vi använder annars. Den kan nästan tänkas som ett tredje öga eller förlängning av läkarens undersökningsarm. Ultraljudet jämförs därför gärna med stethoskopet - ändå förväntas alla kunna behärska det och ställa diagnoser med utan någon träning medans de flesta är skeptiska att akutläkaren kan använda ultraljud!

Andra liknande scenarion där ultraljuden kan användas med minimal träning för tillståndet är t.ex. revbensfraktur och främmande kropp i huden - mycket vanliga tillstånd som vanligtvis bedöms med konventionell röntgen som tar flera timmar att utföra på en vanlig svensk akutmottagning.

/DTH

5 kommentarer:

Pär A sa...

På akutsjukvårdskursen togs det ju vid något tillfälle upp möjligheten att göra ultraljud för att verifiera förekomsten av DVT redan på akuten. Är detta något du provat själv/ har uppfattning om hur svårt det är?

Akuläkargruppen Lund sa...

Hej Pär!
det kommer ett sånt fall snart med diskussion. Sammanfattningsvis; det är mycket lätt att göra och bör så klart användas för snabbt rule in/out i triaget som i utlandet.

På åter!
/DTH

Pär A sa...

Okej, ska bli intressant att se!

Line sa...

Spännande fall, David! Jag är dock fundersam....Röntgenläkarna säger ju att UL vid testistorsion är en osäker diagnostik då man, om jag har uppfattat det rätt, är rädd för att torsionen kan detorkvera och att ögoblicksbilden man får då inte visar nedsatt blodflöde (borde ju t.o.m. kunna vara hyperemiska i sånt läge) och därför är det ju omedelbar explorering om man misstänker tillståndet. Problemen uppstår ju när vi kliniskt inte är säkra. Jag personligen är pro-UL på akuten men just vid testistorsioner känner jag mig skeptisk till om vi ska bli övermodiga i ett läge där experterna är själva tveksamma. Eller?

Davíð Þórisson sa...

Hej! Det är en mycket bra fråga och inte okänt scenario. Jag använder momentet och skriver en extra bloggpost om det, åter strax! /DTH